Edición 62 - Marzo 2017 / Revisión de Temas

Revisión de Temas: PRESENTACION DE CASOS CLINICOS DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA DEL HOSPITAL DE PEDIATRIA GARRAHAN, BUENOS AIRES, ARGENTINA – Ed. 62

APLASTAMIENTOS VERTEBRALES: LA IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

De Dona, V;  Viterbo, G; Guercio, G; Chareca, C.

CASO CLÍNICO N°1

Adolescente de sexo masculino, de 13.5 años de edad, que consulta al servicio de endocrinología con dolor lumbar intenso, que le impedía la movilización, de 50 días de evolución.

Se trata de un paciente nacido de término, de peso adecuado para la edad gestacional y antecedente de obesidad desde los primeros años de vida. Es el primer hijo de una pareja no cosanguínea. Abuela  materna con diabetes tipo 2, sin otros antecedentes familiares de importancia.

Como antecedentes de enfermedad actual, el paciente presentaba dolor en ambas caderas y rodillas de 1 año de evolución. A los 13.3 años había sido evaluado por el servicio de traumatología, constatándose al examen físico aumento de la rotación externa y  limitación de la rotación interna de ambas caderas.  Se solicitó radiografía de pelvis (Figura 1) compatible con epifisiolisis bilateral de cadera; se realizó corrección quirúrgica con colocación de tornillos, por lo que permaneció inmovilizado por 50 días.

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Figura 1: Radiografía frente ambas cadera: se observa epifisiolisis bilateral de caderas

En la primera consulta a  nuestro servicio el paciente ingresa en silla de ruedas con incapacidad para deambular de una semana de evolución por dolor lumbar intenso de  50 días. Al examen físico presentaba obesidad, acantosis en axilas y nuca, estrías nacaradas en abdomen, clínicamente eutiroideo. Peso 80.8 kg (2.91 DS), Talla 171.3 cm  (1.88 DS), índice de masa corporal (IMC) 27. 5 kg/cm2. Tensión arterial: 105/70 mmHg, Tanner: G3, VP3, testículo derecho 12 ml, testículo izquierdo 15 ml.

El espinograma  perfil (figura 2) evidenció osteopenia severa con disminución de altura de múltiples vertebrales dorsales y lumbares en grado moderado de la clasificación de Genant [Genant HK, Wu CY, van Kuijk C. J. Bone Miner. Res. 1993;8 (9)1137-48].

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Figura 2: Espinograma perfil: se evidencia osteopenia severa con disminución de alturas vertebrales  en grado moderado  (clasificación de Genant).

Debido a la presencia de platispondilia, se realiza el diagnóstico de osteoporosis.

Comentario: La osteoporosis es un desorden esquelético caracterizado por el compromiso de la fortaleza ósea y el riesgo aumentado de fracturas. Mientras que la osteoporosis en la población adulta predomina en las mujeres postmenopáusicas, la osteoporosis de inicio en la infancia,  con una prevalencia igual en ambos sexos, puede ocurrir a cualquier edad. La verdadera incidencia y prevalencia de esta entidad en la edad pediátrica es desconocida.

Según la 2013 Pediatric Position Development Conference, el diagnóstico en pediatría requiere del  hallazgo de una o más fracturas  vertebrales (FV), en ausencia de enfermedad local o trauma de alto impacto o la presencia de una historia significativa de fracturas y una densidad mineral ósea (DMO) con un  Z Score

La osteoporosis se define como primaria cuando ocurre en un niño por lo demás sano mientras que la osteoporosis secundaria es consecuencia de otras enfermedades o de sus tratamientos (tabla 1). En pediatría la forma secundaria es la más frecuente.

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Dado que el paciente no presentaba ningún estigma sugerente de osteogénesis imperfecta (OI) (escleras azules, hipoacusia, historia personal o familiar de fracturas, hiperlaxitud ligamentaria, dentinogénesis imperfecta) se solicitaron exámenes complementarios con el fin de determinar la etiología de las FV.

Presentaba hemograma, electrolitos, función renal, proteinograma electroforético, estado ácido –base,  calcemia, fosfatemia y paratohormona normales con deficiencia de vitamina D.  El hepatograma evidenciaba aumento leve de las transaminasas  con FAL aumentada y gamaglutamiltranspeptidasa normal.  La eritrosedimentación y proteína C reactiva eran normales. Se profundizaron estudios del  metabolismo de hidratos de carbono con dosaje de HbA1C normal y prueba de sobrecarga oral a la glucosa donde se confirma el diagnóstico de insulinoresistencia, descartándose diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono. Se descartó enfermedad celíaca, síndrome de cushing y enfermedad de Wilson. La función tiroidea y gonadal fueron normales. Los estudios reumatológicos mostraron FAN negativo,  anti LKM negativo, A-Actina negativo, complemento normal. Serologías para Hepatitis A, B y C negativas. Calciuria, fosfaturia, magnesuria, ionograma  urinario normales. Proteinuria y glucosuria, negativas.

Se completó la evaluación de la función hepática con ecografía abdominal que constató esteatosis hepática  y se repitió el dosaje de transaminasas con normalización de las mismas. Se realizó punción aspiración de médula ósea negativa para proceso linfoproliferativo.

Se excluyó el uso de drogas que afectan el metabolismo óseo como glucocorticoides, heparina, ciclosporina, análogos de GnRH, anticonvulsivantes, antiretrovirales y metotrexate.

Se realizaron radiografías de huesos largos y  calota sin particularidades. La edad ósea fue de 14.5 años. La dual-emission X–ray absorptiometry (DXA) de columna lumbar (L2-L4) evidenció Z Score patológico de -3.1. La Resonancia de columna confirmó las FV de D6 a L1, sin discopatía agregada (figura3).

Por  la presencia de  FV  atraumáticas; baja DMO y  ausencia de causas secundarias de osteoporosis luego de una exhaustiva investigación, se realizó el diagnóstico presuntivo de osteoporosis idiopática juvenil (OIJ).

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Figura 3: Resonancia de columna: se evidencia fractura-compresión crónica de los cuerpos vertebrales dorsolumbares (de D6 a L1).

Comentario: La OIJ es una  enfermedad rara, de baja incidencia (menos de 200 casos publicados en la literatura), autolimitada que se desarrolla en la etapa  peripuberal, en niños previamente  sanos. Se presenta con fracturas metafisarias y  vertebrales por compresión. Su etiología es desconocida.  Se caracteriza por disminución de masa ósea, con DXA con Z score

La edad de presentación es en la etapa peripuberal, entre los 8 y los 12 años. Generalmente estos pacientes  presentan dolor de inicio insidioso a nivel lumbar, caderas y pies, con dificultad en la deambulación, debilidad muscular y fracturas por compresión vertebral y en las metáfisis de huesos largos. El exámen físico puede ser normal o con cifosis o deformidades óseas.

Las manifestaciones radiológicas incluyen osteopenia generalizada, colapso vertebral o vértebras bicóncavas, huesos largos con diámetro y cortical normales, a diferencia de los huesos gráciles que presentan los pacientes con OI. Además pueden presentar fracturas metafisarias en miembros inferiores, generalmente bilaterales y simétricas.

Los estudios bioquímicos y del metabolismo mineral se encuentran dentro de los parámetros normales.

La biopsia de hueso evidencia una disminución del volumen de hueso trabecular pero el grosor del hueso cortical es normal. Los osteoclastos son normales en número como en apariencia.

El diagnóstico de esta entidad es  por exclusión, descartándose causas secundarias de osteoporosis. El principal diagnóstico diferencial es con la OI  como la causa más frecuente de osteoporosis primaria (tabla 3).

Presenta generalmente recuperación espontánea luego de 3 a 5 años de evolución.

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El paciente inició tratamiento con vitamina D y suplemento de calcio .

Ante la persistencia del dolor lumbar intenso asociado a  incapacidad funcional se indicó tratamiento con bifosfonatos, con excelente respuesta clínica y franca mejoría del dolor.

Comentario: Los bifosfonatos son un grupo de agentes que presentan la capacidad de unirse a los cristales de hidroxiapatita del hueso e inhibir la resorción ósea. Numerosos estudios han documentado la eficacia del uso de bifosfonatos en adultos. En pediatría, la administración de bifosfonatos endovenosos u orales ha sido utilizado en un número creciente de patologías, generalmente asociadas a osteoporosis  primaria o secundaria. El uso de bifosfonatos es bien tolerado y produce una disminución en el índice de fracturas, alivio del dolor y aumento de la fortaleza ósea y el Z score, sin impacto en el crecimiento. La mayoría de los estudios se refieren a su efecto en pacientes con OI, mejorando el índice de fracturas, la forma de las vértebras y  mejorando la calidad de vida. A pesar de  que en la literatura no hay descriptos estudios randomizados del uso de bifosfonatos en OIJ, los casos reportados muestran que su administración en pacientes sintomáticos,  produce una franca mejoría clínica, revierte la desmineralización y previenen las deformidades esqueléticas.

 

CASO CLINICO N° 2

Adolescente  de sexo femenino, de 15.8 años de edad, oriunda del Norte de nuestro país, que consulta por dolor lumbar  intenso que le impedía la movilización de 2 meses de evolución.

Como antecedentes de enfermedad actual,  el dolor lumbar comenzó luego  del levantamiento de un objeto pesado y se volvió persistente, intenso e incapacitante, cediendo solo  parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos.

Se trata de una paciente nacida de término, con peso adecuado para la edad gestacional y sin antecedentes patológicos de importancia. Menarca a los 12 años con ciclos regulares.  Es  la segunda hija de una pareja no consanguínea sin antecedentes familiares de relevancia.

En la primera consulta la paciente se encontraba afebril, con palidez cutáneo- mucosa, con dolor lumbar incapacitante que le dificultaba la deambulación.  Clínicamente eutiroidea. Peso 54.3 kg (0.24 DS), Talla  151 cm (-1.49  DS), Tanner adulto con ciclos menstruales regulares.   Se constatan adenopatías submaxilares de consistencia dura, adheridas a planos profundos y otras pequeñas en región cervical posterior.

El espinograma  perfil (figura 4) mostró osteopenia moderada con disminución de alturas vertebrales en grado leve a moderado de la clasificación de Genant en D11, D12, L2, L3 y L5.

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Figura 4: Espinograma perfil: se evidencia osteopenia severa con disminución de alturas vertebrales  en grado moderado  (clasificación de Genant).

Los exámenes de laboratorio iniciales evidenciaron hiperleucocitosis (Leucocitos 83.750/mm3) con 90% de blastos, hemoglobina 8.4 g/dl, plaquetas 117.000/mm3. Función renal y hepatograma normales. Calcemia 9.2 mg/dl (8.6-10.6), fostatemia 4.7 mg/dl (3.5-5.9),  FAL 79 UI/l (< 390 UI/L), vitamina D 19 ng/ml (20-50), PTH 29  pg/ml (12-87). La punción aspiración de médula ósea confirmó el diagnóstico de Leucemia linfoblástica aguda (LLA). La resonancia de columna (figura 5) confirmó la disminución  de las alturas, a predominio de la plataforma superior, de los cuerpos vertebrales D5, D12, L2, L3 y  L5. Aumento de la señal en T2 y STIR de la totalidad de los cuerpos vertebrales, isointensos en T1, con realce mínimamente heterogéneo tras la administración del contraste endovenoso. rev62_8
Figura 5: resonancia de columna evidencia disminución  de las alturas, a predominio de la plataforma superior, de los cuerpos vertebrales D5, D12, L2, L3 y  L5.  Aumento de la señal en T2 y STIR de la totalidad de los cuerpos vertebrales, isointensos en T1, con realce mínimamente heterogéneo tras la administración del contraste endovenoso.

 

Comentario: La LLA es el cáncer más frecuente en la edad pediátrica, con una tasa de curación del 80%. Las anormalidades radiológicas son frecuentemente observadas en niños con leucemia. En un 70 %  se observan al momento del debut de la enfermedad y son atribuídas al mismo proceso leucémico. La quimioterapia citotóxica, la exposición a los glucocorticoides, la mal nutrición, los niveles bajos de vitamina D y la pobre masa muscular contribuyen al desarrollo o emperoramiento de la patología ósea durante el tratamiento.

El espectro de patología ósea  varía desde un dolor leve hasta una osteonecrosis incapacitante y fracturas.

El mecanismo de la morbilidad ósea observada en los niños con LLA en el momento del diagnóstico no ha sido elucidado hasta la actualidad. Una de las teorías prevalentes es la liberación de  factores con actividad osteoclástica por las células leucémicas.

Las radiolucencias metafisarias, si bien no son patognomónicas, son los hallazgos esqueléticos más frecuentes en las distintas series y ocurre entre el 7.5 – 70 %. Ocurren típicamente en los huesos de rápido crecimiento como las rodillas, tobillos y muñecas. Otros hallazgos radiológicos  observados al debut leucémico incluyen la reacción perióstica (2-19%), lesiones osteolíticas (19-38%), osteopenia (13-40%) y fracturas (2-10%). Las fracturas son más frecuentes en el esqueleto apendicular que en el esqueleto axial.

La prevalencia de fracturas no vertebrales en estudios retrospectivos es del  3 al 8 %, mientras que en un estudio prospectivo alcanza una prevalencia del 10%. Similarmente, las FV al momento del diagnóstico tienen una prevalencia mayor que los reportes retrospectivos previos (1.6 %).  Un estudio reciente (STOPP research program ) [Transl Pediatr. 2012 Oct; 1(2): 65–67]. evidenció una prevalencia  al momento del diagnóstico del 16%. Cincuenta y dos (52 %) presentaba una FV al momento del debut, 27 % entre 2 y 5 fracturas y 21 % entre 6  y 10 fracturas. Las FV fueron clasificadas utilizando la clasificación de Genant siendo de grado 1 en el 48 %, de  grado 2 en el 31%  y 21 %  eran de grado 3.  La distribución fue bimodal con una mayor ocurrencia a nivel mediotorácico (24 % D6-D7) y toracolumbar (31 % D12-L2).

A pesar que el dolor lumbar estaba presente en la mayoría de los pacientes, una significativa proporción (45%) eran asintomáticos, a pesar de reconocerse la FV en el espinograma perfil.

No hay una relación clara entre FV  con el recuento de leucocitos, la categoría de riesgo de la leucemia o el subtipo T o B. Sin embargo, una reducción  del Z Score en la DMO de la columna lumbar está claramente asociada a un aumento del riesgo de presentar FV (OR1.8; 95% CI 1.10-2.9; p<0.001). La media de Z-Score en el grupo con FV fue de -2.1 SDS ± 1.5 mientras que en grupo sin fracturas fue de -1.1 SDS ±  1.2.

Bibliografía

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7) Sogol Mostoufi-Moab, Jacqueline Halton.  Bone morbidity in childhood leukemia: epidemiology, mechanisms, diagnosis and treatment. Curr  Osteoporos  Rep (2014) 12:300–312.


Publicado en: Edición 62 - Marzo 2017, Revisión de Temas
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