Edición 58 - Mayo 2016 / Imágenes

Imágenes en Endocrinología Pediátrica: OSTEOESCLEROSIS CRANEAL EN PACIENTE CON PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO TIPO 1b – Ed. 58

Mara Feresin MD1, Valeria De Dona MD1, Mariana Costanzo MD1, Gisela Viterbo MD1.

Servicio de Endocrinología1 y Servicio de imágenes2. Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J. P. Garrahan”, Combate de los Pozos 1881, Buenos Aires, Argentina.

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Figura 1: Engrosamiento generalizado del diploe (cabeza de flecha), ausencia de lámina dura periodontal (flecha punteada), imágenes de “sal y pimienta” en calota craneana y presencia de múltiples imágenes radiopacas bien definidas de densidad cálcica a predominio frontal y parietal (flecha continua).

CASO CLINICO:

Adolescente de sexo masculino de 14 años de edad que consulta en este hospital derivado del interior del pais por traumatología por genu valgum bilateral progresivo.

Se trata de un paciente nacido de término (39 semanas), de PAEG (3450 gramos), sin antecedentes perinatológicos ni familiares a destacar.

A la edad de 8 años comenzó a presentar dolores óseos en miembros inferiores (rodillas y caderas) que empeoraban al correr. A los 10 años de edad, con diagnóstico de epifisiolisis bilateral de caderas, se realizó cirugía de fijación de las epífisis femorales con tornillos en su ciudad de origen, permaneciendo los 7 meses posteriores sin poder deambular.

A los 13 años de edad, por presentar genu valgum bilateral progresivo, se realizó hemiepifisiodesis en ambas rodillas. Debido a la mala respuesta a esta última cirugía fue derivado a nuestra institución.

Examen Físico:

Paciente eutrófico, normocéfalo y sin dismorfias evidentes. Peso: 49 Kg (SDS -0.18), Talla: 161.8 cm (SDS 0.39), IMC 18.7 (SDS 0.20), PC: 56 cm (SDS 1.00)

Genu valgum bilateral, mayor del lado izquierdo con distancia intermaleolar de 23 cm (VN: 2.3 cm, DE 2.48 cm) [i].  Movilidad de cadera conservada. Signo de Adams negativo. Astenia, dificultad para deambular. Estadio puberal según Tanner: Genital 4, Vello Pubiano 4, con testículos de  12/15 ml.

Con sospecha de alteración del metabolismo fosfocálcico se realizaron:

-Determinaciones de laboratorio en las que se constata hipocalcemia, hiperfosfatemia y valores elevados de parathormona (PTH) y fosfatasa alcalina (FAL) (tabla 1).

-Radiografías de miembros inferiores y superiores (Figura 2) que evidencian imágenes compatibles con osteomalacia en todas las metáfisis y de osteítis fibrosa en falanges. La radiografía de cráneo evidenció engrosamiento generalizado del diploe, ausencia de lámina dura periodontal y múltiples imágenes radiopacas redondeadas bien definidas de densidad cálcica a predominio frontal y parietal, no pudiendo determinarse por ese método si las mismas eran de origen intra o extracraneal (Figura 1). Posteriormente, se realizó tomografia axial computada (TAC) de sistema nervioso central (SNC) que demostró que las mismas se encontraban en el espesor del diploe de la calota, descartándose un origen intracraneal (Figura 3).

Con estos hallazgos se arriba al diágnóstico presuntivo de Pseudohipoparatiroidismo tipo 1b y  comienza tratamiento con calcitriol y calcio con muy buena respuesta clínica y bioquímica.

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Figura 2: A.– Instrumental de cirugía en ambas cabezas femorales, fémures distales y tibias proximales. Deformidad ósea en genu valgum. Bandas radiolúcidas metafisarias de osteomalacia en tibias, peronés y fémures proximales y distales. B.– Ampliación del tobillo izquierdo de la imagen anterior (flecha). C.– Bandas radiolúcidas de osteomalacia en ambas metáfisis humerales (flechas). D y E.– Osteopenia, edad ósea de 16 años e imagen radiolúcida en tercer falange del 5to dedo compatible con osteítis fibrosa (flecha).

Tabla 1: Estudios bioquímicos
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Figura 3: TAC de SNC donde se evidencian imágenes de densidad cálcica en huesos del cráneo (flecha), descartándose el origen intracraneal de las mismas.

COMENTARIOS

La regulación de los niveles séricos de calcio y fósforo está sujeta a un estricto control hormonal en el que participan básicamente la PTH y la vitamina D. Las acciones tisulares de la PTH son mediadas por un receptor acoplado a proteína G (Gsα). Esta proteína esta codificada por los 13 exones del gen GNAS que se encuentra en el cromosoma 20 q.13. En condiciones fisiológicas, la PTH actúa a nivel renal estimulando la reabsorción de calcio en los túbulos contorneado distal (TCD) y colector. En el túbulo contorneado proximal (TCP) estimula la síntesis de 1,25(OH)2D (calcitriol), forma activa de la vitamina D, e inhibe la reabsorción de fósforo. A nivel óseo tanto la PTH como el calcitriol estimulan la resorción. El calcitriol a su vez estimula la reabsorción de calcio y fósforo en el tubo digestivo.

El Pseudohipoparatiroidismo (PHP) es un grupo heterogéneo de desórdenes metabólicos caracterizados por presentar resistencia a la acción de la PTH. La resistencia a esta hormona se presenta únicamente a nivel del TCP por lo cual se altera la síntesis de calcitriol y la excreción de fósforo. Tanto en el TCD como en hueso la respuesta a la PTH se encuentra conservada. De esta forma los pacientes presentan hipocalcemia e hiperfosfatemia en el contexto de valores elevados de PTH.

Las manifestaciones clínicas son las debidas a la hipocalcemia, aunque hay que tener en cuenta que los pacientes con hipocalcemia crónica pueden presentarse sin síntomas clínicos evidentes. Los signos de Chvostek y Trousseau suelen estar presentes. También pueden presentar cataratas subcapsulares posteriores, calcificación de estructuras intracraneales y espondiloartropatías. La osteoesclerosis craneal es extremadamente infrecuente.

El PHP está causado por mutaciones y/o deleciones en la región del cromosoma 20q13.3 donde se codifica la subunidad alfa de la proteína G (Gsα, GNAS). Esta región está sometida a un fenómeno de imprinting. En condiciones normales existe una expresión diferencial de los alelos materno y paterno que es tejido específica. En hipófisis, tiroides y TCP normalmente sólo se expresa el alelo materno. Si el defecto génico se hereda en el alelo materno se manifiesta como  PHP 1a, 1b y 1c (con resistencias hormonales) mientras que la transmisión del defecto en el alelo paterno se asocia con pseudopseudohipoparatiroidismo (PPHP, sin resistencias hormonales).

Los pacientes con PHP 1a presentan mutaciones heterocigotas inactivantes en cualquiera de los 13 exones del gen (gen GNAS) del alelo materno, mientras que el  PHP 1b se asocia a defectos de metilación en el locus GNAS que comprometen el fenómeno de imprinting.

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BIBLIOGRAFIA:

-Mishaela R. rubin and Michael A Levin. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, Eighth Edition. 2013. Chapter 72 and 73.

-G. Perez de Nanclares y col. Pseudohipoparatiroidismo: Diagnóstico genético. An Pediatr (Barc). 2009;70 (Espec Cong 1): 6-14.


Publicado en: Edición 58 - Mayo 2016, Imágenes
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