Edición 66 - Diciembre 2017 / Imágenes

Imágenes en Endocrinología Pediátrica: Una causa infrecuente de hipercalcemia – Ed. 66

Cintia Anahí Morales, Florencia Soto, Gisela Lorena Viterbo

Servicio de Endocrinología. Hospital de Pediatría Juan. P Garrahan, Buenos Aires, Argentina

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  1. Radiografías: Lesión osteolítica, redondeada y circunscripta en región proximal de húmero derecho (flecha).
  2. Ecografía renal: aumento de la ecogenicidad a expensas de depósitos de calcio compatible con nefrocalcinosis bilateral (cabeza de flecha).

 

Caso Clínico

Paciente de 9 meses de edad con diagnóstico de BCGítis diseminada traído a consulta a este Hospital para segunda opinión. Como antecedentes, es el segundo hijo de padres sanos no consanguíneos, producto de embarazo controlado, nacido por parto vaginal, de término y con peso adecuado a edad gestacional. Tiene un hermano de 6 años sano.

A los 5 meses de edad, con diagnóstico de adenitis axilar derecha recibió tratamiento antibiótico endovenoso por 10 días. En cultivo de colección drenada se rescató Mycobacterium bovis e inició tratamiento con Isoniacida y Rifampicina. Aproximadamente al mes siguiente presentó otra lesión de similares características en región submaxilar derecha, abscedada, que drenó espontáneamente, por lo que se agregó al tratamiento anterior Etambutol. Dada la regular evolución clínica de las lesiones sumado a mal progreso pondo-estatural, sus padres consultaron para segunda opinión. Al examen físico a los 9 meses de edad se encontraba en relativo buen estado general, afebril, normohidratado, refería polidipsia y poliuria de meses de evolución. Presentaba lesiones abscedadas a nivel submaxilar y axilar derecho. Se encontraba clínicamente eutiroideo con genitales de apariencia masculina normal para edad. Peso: 7.930 kg (-1 SDS), talla: 70.7 cm (-0.76 SDS), PC: 45.5 cm (PC 75).

Se decidió internación para estudio inmunológico y tratamiento por infección diseminada por micobacteria BCG (bacilo de Calmette-Guérin). Dentro de los estudios complementarios se realizó: -Rx de tórax: sin compromiso pulmonar.  Lesión osteolítica, redondeada y circunscripta en región proximal de húmero derecho. -Ecografía abdominal: Múltiples lesiones hipoecoicas e irregulares a nivel del bazo y nefrocalcinosis bilateral.

– Estudios bioquímicos que evidenciaron hipercalcemia e hipercalciuria (TABLA 1)

Con estos resultados se realizó interconsulta al Servicio de Endocrinología. Se trataba de una hipercalcemia severa sintomática (polidipsia, poliuria) e independiente de PTH. Se postuló como probable mecanismo el exceso de producción de calcitriol por las lesiones granulomatosas diseminadas del paciente. Se indicó suspender aporte de vitamina D, hiperhidratación con PHP a 150ml/kg/día (3000ml/m2/día) y furosemida 0.5mg/kg/dosis cada 12hs. A las 48 hs de internación se indicaron bifosfonatos con buena respuesta, al descender medidas generales se observa nuevo aumento de la calcemia por lo que recibe nueva infusión de pamidronato.

TABLA1 Estudios bioquímicos y tratamiento indicado

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Por la infección diseminada el Servicio de Infectología agregó levofloxacina al esquema antibiótico.

Desde lo Inmunológico se descartaron enfermedades como HIV, enfermedad granulomatosa crónica e inmunodeficiencia combinada severa. Se realizaron estudios para valorar deficiencias en la vía IL-12/IFN-gamma que fueron sugestivos de susceptibilidad mendeliana a Micobacterias, por lo que se encuentra en desarrollo el estudio molecular específico. Continuará control clínico multidisciplinario en forma ambulatoria.

Comentario:

Se han descripto diversas enfermedades e infecciones que cursan con producción de granulomas e hipercalcemia secundaria, tales como Tuberculosis y otras micobacterias, Lepra, HIV, Enfermedad por arañazo de gato, micosis (histoplasmosis, coccidiomicosis), CMV, Sarcoidosis, Enfermedad de Crohn, Necrosis grasa subcutánea del recién nacido, etc (1). En los últimos años también se ha descripto asociada a granulomas secundarios a inyecciones de metilmetacrilato, silicona, y aceites de uso cosmético.

El mecanismo fisiopatológico subyacente se basa en que los macrófagos representan un sitio extra-renal de actividad 1α-hidroxilasa y el secuestro de estas células en granulomas y tejidos inflamatorios puede causar una producción disregulada de 1,25(OH)2 vitamina D, independiente de PTH, calcemia, fosfatemia y otros factores reguladores. Clásicamente, el aumento de la calcemia y de la producción de calcitriol inhiben la PTH con el consiguiente aumento de la calciuria. Con el paso del tiempo la hipercalcemia e hipercalciuria persistentes pueden producir nefrocalcinosis y fallo renal (1)

La hipercalcemia secundaria a  granulomas inducidos por BCG (vacuna preparada a partir de extracto atenuado de Mycobacterium bovis)  fue descripta previamente en adultos mayores cuando se utlizaba como inmunoterápico en el cáncer de vejiga.(3,4)  Realizando una revisión de la literatura encontramos sólo dos casos reportados de lactantes con hipercalcemia secundaria a BCGitis secundaria a vacuna de BCG aplicada al nacer.(5,6)

La terapéutica, en estos casos, consiste en suprimir los suplementos de calcio y vitamina D, hiper-hidratar, administrar furosemida (si el medio interno lo permite) y tratar la enfermedad de base. La calcitonina subcutánea es un agente antirresortivo efectivo para la hipercalcemia sintomática pero sus efectos tienen vida media corta y produce taquifilaxia (1). Está descripta también la utilización de corticoides, ya que al reducir la producción de 1,25(OH)2 vitamina D y disminuir la absorción intestinal de calcio, contribuyen a la reducción de la calcemia, pero este efecto no es constante, está limitado en el tiempo y tiene importantes efectos adversos en este grupo etario. Los bifosfonatos son otra opción posible por su efecto más estable y constante, y de ellos el pamidronato (0.5-1.0 mg/kg) es el más comúnmente usado en niños. (6)

Bibliografía

  1. Stokes V.  Hypercalcemic Disorders in Children.  Journal of Bone and Mineral Research. 2017.
  2. Lietman, Levine et al.Hypercalcaemia in children and adolescents. Curr Opin Pediat2010 22 (4) 508-515
  3. Ami Schattner, Avi Gilad, Joel Cohen. Systemic granulomatosis and hypercalcaemia following intravesical bacillus Calmette-Guerin immunotherapy. Journal of Internal Medicine.2002 ;251: 272-277.
  4. Navar N, Briscoe K. Systematic Bacillus Calmette-Guerin sepsis manifesting as hyperclcaemia and thrombocytopenia as a complication of intravesical Calmette-Guerin therapy. Intern Med J.2015 Oct;45(10):1091-2.
  5. Gautham Pai, Satish Kumar, Shah, Ankita Pal, Hari PrasadDhimal, Sushil Kumar Kabra. Disseminated BCG disease with unusual manifestation. Pediatric Infectious disease. Volume 8, Issue 3. July- September 2016
  6. Kojmane W, Chaouki S, Souilmi FZ, Atmani S, Idrissi M, Bouharrou A, Hida M. Hypercalcemia complicating BCG lymphadenitis. Arch Pediatr.2015 Mar;22(3):276-8.

Publicado en: Edición 66 - Diciembre 2017, Imágenes
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