Drs. Mariana Costanzo, e Isabel Di Palma
Servicio de EndocrinologÃa. Hospital de PediatrÃa Juan. P Garrahan, Buenos Aires, Argentina
Bajada de tÃtulo: Resonancia magnética de cerebro donde se observa en el corte sagital, hipoplasia de la silla turca y adenohipófisis (cabeza de flecha), neurohipófisis ectópica ubicada a nivel del infundÃbulo (flecha). En la imagen se observa un descenso no significativo de las amÃgdalas cerebelosas a través de foramen magno.  Quiasma óptico, espacios subaracnoideos corticales, las cisternas basales y el sistema ventricular sin alteraciones.
Caso clÃnico
Paciente de 3.5 años de edad derivado para evaluación por talla baja. Se trata de un niño nacido a término con peso adecuado a su edad gestacional (40 semanas, 3500 g). Tercer hijo de padres sanos no consanguÃneos. El embarazo fue controlado y evolucionó sin dificultades. La pesquisa neonatal ampliada fue normal.
Como antecedentes familiares ambos padres son sanos y con tallas dentro del rango de referencia para la población argentina. La madre tiene una estatura de 163.8 cm (0.51 SDS) y el padre 170 cm (-0.42 SDS) con lo que la talla objetivo genética es de 173 (0.03 SDS). Con respecto al desarrollo, la madre refiere menarca a los 13 años, el padre no recuerda los hitos del desarrollo, pero refiere no haber notado diferencias significativas con sus pares. El primer hijo de la familia falleció a los 2 años de edad con diagnóstico de meduloblastoma. La hermandad se completa con dos varones de 6 y 2 años sanos y de tallas referidas acordes a sus edades cronológicas, y una niña de 5 meses, también sana.
Los estudios de rutina solicitados por su pediatra descartaron enfermedades generales (función renal, hemograma, medio interno normales). La pesquisa de celiaquÃa fue negativa.
Examen fÃsico:
Niño en buen estado general, sin dismorfias, voz flautada. Talla: 85 cm (-3.74 SDS), Peso 13 kg (-1.32 SDS), velocidad de crecimiento 4 cm/año (menor a PC3 ), proporciones corporales conservadas. Genitales masculinos normales con ambos testÃculos palpables a nivel inguinal (criptorquidia bilateral).
Se solicitaron determinaciones hormonales basales que evidenciaron bajos niveles séricos de IGF1 y BP3, con hormonas tiroideas, cortisol y ACTH normales (tabla). Los niveles de prolactina y  gonadotrofinas también se encontraron dentro del rango de normalidad. RadiografÃa de mano evidenció una maduración esquelética correspondiente a 1 año.
Con sospecha de deficiencia de hormona de crecimiento (GH) se solicitaron pruebas farmacológicas de estÃmulo. Las pruebas confirmaron la deficiencia con un pico máximo de GH 1.8 ng/ml (valor de corte 4.8 ng/ml).
Tabla
Con diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento se solicitó RMN de cerebro que evidenció hipoplasia hipofisaria y neurohipófisis ectópica.
Comentarios
La evaluación inicial de un niño que consulta por talla baja requiere una cuidadosa anamnesis que incluya los antecedentes familiares y personales de relevancia. La posibilidad de consanguineidad, las edades de desarrollo de los padres y la estatura de los familiares de primer y segundo grado deben ser investigadas. La historia neonatal debe incluir cualquier anomalÃa detectada en el crecimiento fetal o complicaciones perinatales. Es importante también investigar las enfermedades previas, la presencias de sÃntomas de patologÃa crónica, el uso de medicamentos, el estado nutricional, psicosocial y el desarrollo  cognitivo (consenso TBI).
La anamnesis es seguida de un detallado examen fÃsico donde junto a las mediciones de peso, estatura y perÃmetro cefálico, se evalúen también las proporciones corporales, las caracterÃsticas fenotÃpicas y estadio puberal (consenso TBI).
El estudio inicial requiere la realización de hemograma, eritrosedimentacion, creatinina, electrolitos, bicarbonato, calcio, fosforo, FAL, albumina. Las determinaciones de TSH, T4 libre e IGF1, y la búsqueda de anticuerpos para celiaquÃa también son recomendadas. Se debe evaluar la maduración esquelética mediante una radiografÃa de mano.
En el caso que presentamos la presencia de talla baja con proporciones corporales preservadas, antecedente de crecimiento prenatal normal, velocidad de crecimiento patológica post natal, sumado a los hallazgos bioquÃmicos (estudios de rutina normales, determinaciones hormonales basales normales a excepción del valor sérico bajo de IGF1) y maduración esquelética retrasada orientan al estudio de la secreción de hormona de crecimiento. Con la confirmación de la deficiencia el estudio de la región hipofisaria por RMN es mandatorio.
El sÃndrome de interrupción del tallo pituitario (SITP) es un defecto congénito infrecuente que se manifiesta con diferentes grados de compromiso en la función hipofisaria siendo la deficiencia de hormona de crecimiento el hallazgo más frecuente. Los tÃpicos hallazgos en la RMN son un tallo pituitario delgado o ausente, neurohipófisis ectópica e hipoplasia o aplasia de la adenohipofisis. El cuadro clÃnico puede presentarse ya en el periodo neonatal con hipoglucemia, ictericia, micropene o criptorquidia. La forma más frecuente de presentación es la baja talla en la niñez.
La frecuencia de SITP en pacientes con hipopituitarismo varÃa en los diferentes estudios, como asà también la frecuencia de defectos en lÃnea media u otras malformaciones asociadas. La mayorÃa de los casos son esporádicos pero también han sido reportadas formas familiares.
La etiologÃa del SITP aún es desconocida. La alta frecuencia de eventos traumáticos perinatales en los casos reportados sugiere la posibilidad de daño perinatal como probable mecanismo etiológico. Sin embargo, estudios recientes han identificado defectos moleculares que afectan factores que intervienen en la embriogénesis temprana como causas de este sÃndrome. Variantes genéticas en genes y vÃas implicadas en la embriogénesis pituitaria han sido implicadas en el desarrollo de SITP (PROP1, LHX3/LHX4, HESX1, OTX2, PROKR2, TGIF, GPR161, CDON)
REFERENCIAS.
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