Contenidos de Endocrinologie-enfant.net / Edición 49 - Agosto 2014

Contenidos de “Endocrinologie et Développment de L’enfant”: Una historia de hiponatremia después de la intervención neuroquirúrgica – Ed. 49

Dr Sylvie NIVOT, Dr Marc de KERDANET Service: Médecine de l’enfant et de l’adolescent CHU Rennes, Hôpital Sud-16 boulevard de Bulgarie-35203 RENNES cedex 2 e-mail: marc.de.kerdanet@chu-rennes.fr; sylvie.nivot-adamiak@chu-rennes.fr

Historia clínica de G…

• G… , niño de 4 años 6 meses, fue hospitalizado de urgencia por cefaleas paroxísticas con vómitos desde hacía 15días • Imagen cerebral: sospecha de craniofaringioma supraselar sólido con un quiste en el IIIer. ventrículo, sin hidrocefalia • Fondo de ojo y campo visual: normales • Análisis endocrinológicos pre-operatorios: normales (TSH, T4l, Cortisol, FSH,LH) • Intervención neuroquirurgica unos días después: exéresis de un craniofaringioma variedad adamantinoma (anatomopatologia)

Evolución

• Panhipopituitarismo substituído:

– Diabetes insípida inicial; G… tenía poliuria nocturna que necesitaba dosis elevadas de Desmopressina liofilizada (MinirinMelt®): 120µg / 240µg / 3 x 240µg

– Hidrocortisona 8mg/m2/d

– Levotiroxina (Levothyrox®) 75µg/d

– GH iniciada 3 años después de la intervención = 1.4mg/d

– Buen equilibrio.

  • Recidiva del craniofaringioma 7 años después de la intervención:

– Controlado con RMN cerebral anual

– G… tiene 11 años 6 meses, pesa 49kg200

• Nueva intervención quirúrgica • Durante las 48h post-operatorias: Vigilancia en Reanimación Pediátrica: • Aportes:

– IV 1500 ml en total (1000ml sol. poli-iónica + 500ml NaCl 0.9%) o sea 30ml/kg/d

– Na 3meq/kg/d

– Reanudación de ingesta alimenticia y bebidas a las 24 H

  • Tratamiento:

– Hemisuccinato de Hidrocortisona 20mg/m2/d

– Minirin Melt® 120 /240 /3×240 µg/d

– Levotiroxina®75g/d, Clonazepam (Rivotril®), Levetiracetam (Keppra®), Ondansetron (Zophren®) y analgésicos

• El seguimiento post-operatorio fue simple, el estado clínico fue correcto y los análisis hidrosalinos equilibrados. Por lo tanto: • G… fue transferido a cirugía infantil el día 2 post-operatorio: – Na 137 y K 4.6 mmol/l • G… fue transferido a medicina pediátrica a los 5 días post- operatorios, pero se observó:

– Hiponatremia de 121 mmol/l, K 4.2mmol/l – Aumento de la diuresis, balance ingresos-egresos negativo

– Aumento de la proteimia de 53 a 60g/l

– Aparición de transtornos de la conciencia

– TA 11/6 y frecuencia cardíaca 70lpm estable

• En 24 horas la natremia cayó a 114 mmol/l et G… volvió a ser llevado al servicio de reanimación:

En Reanimación Pediátrica (D6 post operatorio) ee49a

Conducta a seguir ante esta hiponatremia extrema con pérdida de sal y poliuria (-2,2 kg de pérdida de peso en 48h).

Decisión terapéutica

1- Tratamiento sintomático = corrección de la hiponatremia

– En la urgencia: NaCl 20% 1ml/kg

– Luego compensación con NaCl 0.9% según la diuresis

– Y NaCl 3% (maximum 30g/d) + NaCl cápsulas PO (max 24g/d)

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2- Etiología = corrección de posibles déficits hormonales

– Aumento del Hemisuccinato de Hidrocortisona 40mg/m2/d; reanudación de la GH 2.

– Aumento del MinirinMelt® hasta 2400µg/d !

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3- Etiología =corrección de posibles déficits hormonales

– El MinirinMelt® parece no tener eficacia

– Cambio a Desmopressina IV (Minirin® IV 4µg/24h)

ee49d • Se propone el diagnóstico de « cerébral salt wasting syndrome » (CSWS) (pérdida de sal de causa cerebral) de forma muy severa. • Decisión de tratar con 9α-fludrocortisol (Fludrocortisone®) a los 13 D post-operatorios : 100µg X 2/d, luego 200µg x 2/d. Esta opción terapéutica se ha utilizado en las CSWS severas.

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En resumen

• 1. Bajo Minirin IV: disminución de la diuresis de 20l/d à <2l/d en 48h

• 2. Bajo Fludrocortisona®: disminución de la natriuresis de 40g/d à 22g/j en 48h >>>>>El tratamiento será suspendido en 1 mes

Etiología

• La intervención quirúrgica se desarrolló sin complicaciones y este niño evolucionó bien durante los primero días del post-operatorio. • Hipótesis diagnósticas : Se discutió si al comienzo de las alteraciones se desarrolló un síndrome de CSWS o un « síndrome de secreción inapropiada de ADH (cuadro siguiente) ee49f
• Los cuadros clínico y biológico están en favor de un CSWS. • El mecanismo desencadenante es aún poco conocido. El CSWS puede desencadenarse en los 8 días posteriores una intervención quiirúrgica como la ocurrida. • La gravedad del síndrome es variable. En las formas moderadas, de evolución favorable en pocos días a semanas y regresión espontánea, puede no darse tratamiento alguno. • En las formas muy severas con gran pérdida de sal la Fludrocortisona es eficaz.

Bibliografía

• Kirkman MA. Hyponatremia and brain injury: Historical and contemporary perspectives. Neurocrit care, 2012
• Rahman M. Hyponatremia in neurosurgical patients: clinical guidelines development;, Neurosurgery 65:925,2009
• Cerdà-Esteve M, Cuadrado-Godia E, Chillaron JJ, et al. Cerebral salt wasting syndrome : Review. Eur J Intern Med 2008;19:249
• Sherlock M, O’Sullivan E, Agha A, et al. The incidence and pathophysiology of hyponatremia after subarachnoid haemorrhage. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;64:250
• Taplin C E, Cowell CT, Silink M , Ambler G Fludrocortisone Therapy in Cerebral Salt Wasting. Pediatrics Vol. 118, 2006
• Berkenbosch JW, Lentz CWJimenez DF, Tobias JD. Cerebral salt wasting syndrome following brain injury in three pediatric patients: suggestions for rapid diagnosis and therapy. Pediatr Neurosurg 36(2):75.,2002
• http://emedicine.medscape.com/article/919609-treatment


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