Contenidos de Endocrinologie-enfant.net / Edición 56 - Diciembre 2015

Contenidos de “Endocrinologie et Développment de L’enfant”: Pubertad precoz en un niño. Dificultades diagnóstic – Ed. 56

Dr Stéphanie DANNER , Dr Sylvie SOSKIN

Servicio: Service de Pédiatrie 1, Unité d’endocrinologie pédiatrique
*:CHU de Strasbourg

e-mail:Stephanie.DANNER@chru-strasbourg.fr
Sylvie.Soskin@chru-strasbourg.fr

G…, niño de 9 años 4 meses de edad, fue visto en consulta por signos puberales constatados a partir de la edad de 9 años:  vello pubiano, agrandamiento pepeano, acné.
EO estimada de 10 años
Sin antecedentes personales notables.

Antecedentes familiares:

  • 2o hijo de una fraternidad de 4.
  • Su hermana mayor fue seguida por pubertad precoz central idiopática ( + obesidad ) y tratada con análogo de LHRH (Décapeptyl®).
  • Padres: pubertad a una edad normal

Examen clínico

  • Tanner G2P3A1 (testículos 27 mm de longitud en su eje mayor).
  • Longitud peneana 5 cm.
  • A nivel cutaneo; 3 pequeñas manchas café con leche de 5 mm de diámetro.
  • Ausencia de dolores óseos.
  • Curva de crecimiento; inicia aceleración de la velocidad de crecimiento.

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Exámenes complementarios

  • Testosterona = 0.85µg/l (2.95 nmol/l), aumentada
  • Test de ACTH: perfil normal.
  • Test de LHRH:

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Ausencia de secreción de LH y FSH; no hay activación central

  • Ecografia abdominal y suprarrenal normal.

En resumen: a los 9 años 4 meses

  • Ausencia de pubertad precoz central
  • Estudios de laboratorio de pubertad precoz periférica:

–No se trata de una forma no-clásica de hiperplasia suprarrenal congénita

–No se encontró tumor suprarrenal

–No se encontró tumor testicular (ausencia de asimetría clínica y ecografía testicular normal)

–Mc Cune Albright? (3 pequeñas manchas café con leche)

–Otra causa ? (estimulación exógena)

Evolución de G

  • Clínica: 9 años 6/12, Tanner G1P3A1.
  • Determinaciones de Laboratorio:

–Testosterona 2.4 ng/ml

–PRL 427mUI/l (20.1µg/l), normal

–Otros ejes endocrinos (tirotropo, corticotropo, somatotrop) normales

–Balance fosfocálcico normal

  • Radiografias óseas: 2 imágenes lacunares a nivel de la tibia Izq. y del fémur Der. que evocan una displasia fibrosa ósea en el cuadro de un posible síndrome de Mac Cune-Albright. Se solicita un estudio del gen GNAS.

Radiografias óseas

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  • 9 años 9/12, Tanner G1P3A1.
  • EO estimada 12 años, por lo tanto avance rápido
  • Mientras tanto, llega el resultado del análisis del gen GNAS : gen normal, lo que no excluye el diagnóstico de MacCune- Albright
  • Exámenes de laboratorio:

–Testosterona = 0.16 ng/ml, valor bajo;  el nivel es  fluctuante (valor de 2,4 ng/ml, tres meses más temprano)

–Test LHRH siempre plano.

–Sin alteraciones  en otros ejes.

Se detecta una progresión rápida de la edad ósea y se plantea la cuestión del tratamiento de este niño.

  • De todas formas, en el control de los 9 años 9 meses se realizó un dosaje de marcadores tumorales:

–αFetoproteína : normal

–βHCG = 4,5 UI/l (normal < 3)

  • Luego los padres describen la aparición reciente de síntomas que evocan un síndrome de poliuria-polidipsia.
  • Durante el tiempo que tomó la organización (aunque rápido) de los nuevos estudios diagnósticos necesarios, G… se presentó al Servicio de Urgencias por un diplopia intermitente y una ptosis moderada derecha. Se quejaba , además, de cefaleas desde hacía 8 días.
  • El fondo de ojo y el campo visual fueron normales

Evolución en la guardia de urgencias

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Informe anátomo-patológico

  • Toma de biopsia cerebral (silla turca) consistente de varios fragmentos midiendo en conjunto 0,9xO,6xO,1 cm correspondiendo histológicamente a una proliferación tumoral organizada en racimos o acúmulos de grandes células redondas de citoplasma claro o eosinófilo y núcleo redondo central hipercromático con uno o muchos nucleólos.
  • Las células tumorales están disociadas por un estroma abundante inflamatorio mononuclear y placas de hematíes. Hay presencia de mitosis.
  • En la inmunohistoquímica, las células tumorales son positivas para COl17 (policlonal), PLAP (SP15), y negativas para la pan-keratina (clon AE1+AE3) y CD30 (clon JCM181) .

Biopsia = germinoma puro

Conclusiones

  • Los tumores germinales (TG) representan 0,3 à 4 % de los tumores intracerebrales en el niño (más frecuente en Asia, 12% en Japon).Su localización es supraselar en 1/3 de los casos, pineal en 2/3 de los casos, excepcionalmente al nivel de los núcleos  grises  o en el 4° ventrículo.
  • Los TG son en 65% de los casos germinomas. Los germinomas puros, definidos por la histología, no son secretantes, salvo excepción y en ese caso los niveles de  βHCG (< 50 mUI/ml), son bajos.
  • Los TG no germinomatosos son teratomas, coriocarcinomas, carcinomas embrionarios,  tumores del saco vitelino o tumores mixtos. Los tumores secretantes  liberan αfetoproteína y/o βHCG en grandes cantidades.
  • La historia clínica de G… es rara. El tumor germinal si bien segrega cantidades bajas de βHCG (que imita la acción de la LH) ha generado un pefil biológico de pubertad precoz de tipo periférico.
  • Los signos puberales han aparecido alrededor de 9 meses antes de los signos de diabetes insípida, los signos neurologicos y los otros déficits endocrinos.
  • Las imágenes radiologicas han sido interpretadas como imágenes de « defectos corticales » benignos, sin relación con el tumor.
  • G… fue tratado según el protocolo de los germinomas puros (quimioterapia seguida de radioterapia). El pronóstico es bueno.

Bibliografía

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  • Teinturier C, Bougnères PF. Germinome de la tige pituitaire : diagnostic et indications thérapeutiques. Médecine Thérapeutique Endocrinologie & Reproduction. Volume 3, Numéro 6, 424-9, Novembre – Décembre 2001

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